Rektum kanseri belirtileri:

Kolon kanseri kalın bağırsaktan köken alan kötü huylu tümörlerdir. Kolon kanserleri Batı ülkelerinde daha sık görülüyorken, artık Türkiye’de de işlenmiş gıdalar ve fastfood gibi Batı tipi beslenmenin yaygınlaşmasından sonra giderek artmaktadır. T.C. Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre hem erkeklerde, hem de kadınlarda en sık görülen üçüncü kanserdir. Sıklık olarak artık mide kanserinin önüne geçmiştir. Ülkemizde yılda yaklaşık 15,000 civarı yeni hasta olması beklenmektedir. Ortalama görülme yaşı 59-60 yaş civarıdır ve gençlerde çok nadirdir. Tüm hastaların %90'ı 50 yaşın üzerindedir.

Kolon kanserleri kalın bağırsağın herhangi bir yerinde ortaya çıkabilir. Ancak tüm kolon kanserlerin yaklaşık %70'i barsağın son 50-60 cm'lik bölümünden köken alır. Kalın bağırsağın son 15 cm kısmına rektum adı verilmektedir. Aynı organın devamı olmasına rağmen, rektum bölgesinin üzerinde periton (karın içi zarı) olmaması ve bu bölgenin cerrahisinin zor ve özellikli olması nedeniyle hastalık gidişatı farklıdır ve bu nedenle kolon kanserinden farklı tedavi yaklaşımları uygulanır.

Kolon kanserleri erken teşhis edildiği takdirde büyük oranda tedavi edilebilmektedir. Bu nedenle özellikle aile hikayesi olan kişilerde en ufak bir şüphede kolonoskopik inceleme yapılmalıdır.

Kimler risk altında?

Kolorektal kanserlerin oluşumu detaylı olarak ortaya konmuştur. Kolorektal kanserler bağırsak iç duvarında iyi huylu minik polipler şeklinde başlar. Polipler giderek büyür ve kanser kitlesi haline gelir. Ardından iyice büyüyen tümör barsak katlarını içeriden dışarıya doğru kat ederek vücuda yayılır. Tüm bu süreç 10-15 yıl içerisinde yavaş yavaş gelişir.

Kolon kanserleri için risk oluşturan faktörler ileri yaş, Batı tipi hayvansal yağdan zengin diyet (hamburger, kızarmış kırmızı et gibi), sigara, alkol, polipler, ailede barsak kanseri hikayesi olması, genetik sendromlar ve ülseratif kolit veya Crohn hastalığı gibi bağırsak hastalıklarıdır.

Kolon kanseri belirtileri ve teşhisi

Kolon kanseri erken evrelerde genellikle bulgu vermez. Tümör kitlesi büyüdükçe ağrı yapabilir, bağırsakta tıkanıklığa veya delinmeye yol açabilir, veya çevre dokulara yapışarak bağırsak hareketlerinde bozulmaya sebep olabilir.

Kolorektal kanserlerdeki belirtiler tümörün yerleşim yerine ve yaygınlığına göre değişebilir. İnen kolon (sol taraflı) ve rektum kanserlerinde dışkıda kan görme en sık bulgudur. Özellikle orta yaş üzeri bireylerde rektal kanama olması durumunda mutlaka inceleme yapılmalıdır. Hastaların bir kısmı hemoroid düşüncesiyle doktora başvurmamakta ve tedavide gecikmeler yaşanmaktadır. Bağırsak alışkanlıklarında değişiklik, kabızlık veya ishal, tuvalete çıktıktan sonra tam boşalamama ve karın ağrısı/şişliği görülebilir

Çıkan kolon (sağ taraflı) yerleşimli tümörler daha geç belirti verirler. Sağ kolon daha geniştir, bu nedenle genellikle tıkanma gibi bulgular görülmez. Hastalar genellikle gizli kan kaybı ve ciddi anemi (kansızlık), halsizlik ve nefes darlığı gibi şikayetlerle doktora başvururlar. Kansızlık özellikle erkekler ve menopoz sonrası kadınlarda üzerinde ciddiyetle durulması gereken bir bulgudur. Bağırsak alışkanlıklarında değişme, ataklar halinde kabızlık ve ishal şeklinde dışkılama, spazm şeklinde karın ağrısı, karında şişkinlik ve kilo kaybı olabilir. Bu ataklara bulantı ve kusma eşlik edebilir.

Hastaların çoğunun hiçbir belirti olmadan rutin tarama sırasında kolonoskopi ile teşhis edildikleri akıldan çıkarılmamalıdır. Kolorektal kanser belirtileri olan bireylerde vakit kaybetmeden kolonoskopi yapılmalıdır. Kesin teşhis ancak tümörün kolonoskopi sırasında gözle görülmesi ve görerek alınacak biyopside kanser hücrelerinin patoloji ile tespit edilmesi ile yapılır.

Kolon kanseri evrelemesi nasıl yapılır?

Kolon kanseri ve rektum kanseri evrelemesi aynı şekilde yapılır. Teşhis sonrası tümörün yaygın olup olmadığını anlayabilmek amacıyla ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MR) veya PET tomografi tetkiklerinden en az biri veya birkaçı yapılmalıdır

Uzak yayılım olmadığı anlaşıldıktan sonra cerrahi yapılır. Kolorektal kanserlerin kesin evrelemesi cerrahi sonrasında anlaşılır. American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM evreleme sistemine göre toplam 4 evresi vardır. Evre 1'de tümör küçüktür, barsak duvarının en içteki mukoza ve/veya kas tabakalarını tutmuştur. Evre 2 tümörler artık barsağın en dış seroza denen tabakasına ulaşmış veya geçmiştir. Evre 3 tümörler artık barsak etrafındaki lenf bezlerine yayılmış durumdadır. Evre 4 kanser ileri evrede vücudun diğer organlarına yayılmış kanser anlamına gelir. En sık karaciğer, karın zarı ve akciğerlere metastaz yaparlar.

Kolon kanseri tedavisi

Kolorektal kanserlerrde yapılacak tedavi tümörün bağırsağın neresinde yerleştiğine ve yaygınlığına göre seçilir. Cerrahi ve kemoterapi en sık kullanılan tedavi yöntemleridir.

Erken evre hastalarda kolon kanserinin şifa ile sonuçlanması beklenen ana tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Ameliyat yapılması için kanserin vücuda dağılmadığı gösterilmelidir. Yaygın hastalıkta istisnalar dışında cerrahinin yeri yoktur. Ameliyatta tümör her iki ucunda salim barsak dokusu bırakılarak çıkarılır. Bazen bağırsağın sağ veya sol tarafının tamamen çıkarılması gerekebilir. Buna hemikolektomi adı verilir. Bağırsak yarısının çıkarılması hayatın ilerleyen dönemlerinde hastalara herhangi bir zararı dokunmaz.

İyi bir cerrahide en az 14 lenf bezi tümörle birlikte çıkarılmalıdır. Kolorektal kanserin evrelemesi cerrahi ile yapılır. Eksik lenf bezi çıkan durumlarda eksik evreleme nedeniyle tümörün daha yaygın olabileceği düşünülerek diğer tedavi seçenekleri daha sıklıkla kullanılır.

Rektum kanseri tedavisinde ameliyat öncesi radyoterapi ve kemoterapi kombinasyonu yapılarak tümörün küçültülmesi gerekir. Neoadjuvant tedavi denilen cerrahi öncesi kemoradyoterapi yaklaşımı artık rektum kanserinin başlangıç tedavisinde standart olmuştur. Rektum kanseri cerrahisi çok özellikli bir cerrahidir. Her cerrah rektum kanseri ameliyatını yapamaz, özel birikim ve tecrübe gerektirir. Özellikle rektum alt ucuna yakın tümörlerde

normal dışkılama yapmayı sağlamak adına total mezorektal eksizyon denilen bir teknik uygulanmalıdır. Çok uç kısımda yerleşik tümörlerde tümörün tamamen alınması için makatın kapatılması gerekebilir. Bu durumda barsak ucu karın duvarına ağızlaştırılarak kolostomi açılır. Önemli olan tümörün tam olarak çıkarılmasıdır

Tümör tam olarak çıkarılan hastalardan bazılarında nüks riskine göre koruyucu kemoterapi verilmesi gerekebilir. Kanser ilaçları kan dolaşımına geçerek vücuttaki mikroskobik büyüklükte olduğu için görmediğimiz kanser hücrelerini öldürerek nüks ihtimalini azaltırlar. Kanser ilaçları genellikle damardan verilmekle birlikte bazı ilaçlar ağızdan hap olarak verilebilir. Evre 3 hastalarda koruyucu kemoterapi verilmesi elzemdir. Evre 2 hastaların bazılarında gerekirken, evre 1 hastaların nüks riskleri zaten düşük olduğundan koruyucu kemoterapiye gerek yoktur.

Kolorektal kanserlerde yaygın evre hastalarda genetik testler rutin olarak tedaviyi yönlendirmek amacıyla yapılır. Erken evre hastalarda mikrosatellit instabilite dışında bir genetik test yapılması gerekli değildir

İleri evre hastalarda KRAS/NRAS mutasyonu ve BRAF mutasyonu bakılması gereklidir. KRAS/NRAS geninde mutasyon olup olmamasına göre tedavi farklı şekillerde verilebilir. KRAS/NRAS mutasyonları tüm yaygın evre hastaların %40'ında görülür. BRAF mutasyonu hastaların yaklaşık %10'unda görülür ve kötü gidişin habercisidir. Tedavi planlaması yapılmadan önce RAS ve BRAF mutasyonu olup olmadığı tespit edilmeli ve tedavi bu sonuçlara göre planlanmalıdır

Yaygın hastalığı olan kolorektal kanserli hastaların performans durumlarına göre kemoterapi almaları gereklidir. Bu hastalarda tam şifa genellikle mümkün olmamakla birlikte uzun ve kaliteli bir yaşama sahip olabilirler. Bu amaçla 5-fluorourasil, oksaliplatin ve irinotekan adlı ilaçların birbirleriyle farklı kombinasyonları kullanılır. Bu kombinasyonlar FOLFİRİ veya FOLFOX veya FOLFİRİNOX olarak verilebilir. Genellikle hedefe yönelik akıllı molekül olarak bilinen yeni nesil biyolojik ilaçlar da tedaviye eklenir. Bu amaçla tümörün damarsal yapısını düzenleyen, tümörün kanlanmasını engelleyen bevacizumab gibi antiangiogenik ilaçlar sıklıkla kullanılır. KRAS/NRAS doğal tip olan hastalarda anti-EGFR ilaçlar (cetuximab ve panitumumab) birinci basamak tedavide giderek daha fazla tercih edilmektedirler. Bir diğer akıllı ilaç, bir tirozin kinaz inhibitörü olan Regorafenib (Stivarga) kemoterapi sonrası tedavide kullanılır.

Yapılan son çalışmalar mikrosatellit instabil (MSI-high) olan hasta grubunda immünoterapi olarak Pembrolizumab (Keytruda) veya Nivolumab (Opdivo) adlı ilaçların faydalı olduğunu göstermiştir. Bu ilaçlar artık uluslararası kılavuza girerek rutin tedavide yerini almıştır.

İleri evre kolon kanserli BRAF mutant hastalarda BRAF inhibitörü (dabrafenib veya encorafenib) ve MEK inhibitörü (trametinib veya binimetinib) kombinasyonu özel izin alınarak kullanılmaktadır. Son olarak ileri evre hastalarda daha nadir görülen Her2 amplifikasyonunda trastuzumab ve pertuzumab veya lapatinib isimli akıllı ilaçlar önerilmektedir.

Radyoterapi sadece rektum kanserlerinin belirli evrelerinde kullanılmaktadır. Radyoterapi ameliyat öncesinde tümörün küçültülerek cerrahın işini kolaylaştırmak amacıyla veya ameliyat sonrası nüksleri önlemek için kemoterapi ile beraber verilebilir.

Kolorektal kanserlerden korunma ve erken teşhis

Kolorektal kanser riskini azaltmak amacıyla yapılabilecek pek çok şey vardır. Kolon kanserlerinden korunmada beslenme önemli yer tutar. Yüksek lifli düşük yağ içerikli gıdaları tüketmek, kırmızı etlerden, kızarmış gıdalardan, hamburger vb gibi fastfood ürünlerinden mümkün olduğunca uzak durmak tavsiye edilir. Ayrıca fiziksel egzersiz, aşırı kilolardan kurtulmak, sigara ve alkolden uzak durmak kolorektal kanser riskini azaltır.

Kolorektal kanserler tarama ile ölümlerin engellenebileceği kanserler arasında meme ve rahim ağzı kanserinden sonra gelir. Tümör çok büyük boyutlara gelmeden belirti vermediğinden tarama yapılması elzemdir. Kolorektal kanserler oluşumu süreci iyi huylu polipler şeklinde başlar. Bu nedenle tarama kolonoskopisi sırasında tespit edilen polipler kanserleşmeden çıkarıldığında kanser oluşumunun önüne geçilmiş olur

Kolorektal kanserlerde tarama 50 yaşından sonra başlamalıdır. Yukarıda bahsedilen risk altındaki bireylerde tarama daha erken yaşlarda başlamalıdır. Erken tanıda kullanılan testler gaitada gizli kan testi, sigmoidoskopi (barsağın uç 1/3 kısmı) veya kolonoskopidir. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen Ulusal Kanser Tarama Programına göre 50 ile 70 yaş arasında 2 yılda bir gaitada gizli kan testi ile 51 ve 61 yaşlarında 2 kez kolonoskopi yapılması önerilmektedir.

Ancak dışkıda kanama, kabızlık veya diğer bulgu ve belirtileri olan hastalarda bu tetkikler vakit kaybedilmeden hemen yapılmalıdır. Kansere dönüşme riski olan polip tespit edilerek çıkartılan kişiler ilk muayeneden 1-3 yıl sonra tekrar kolonoskopi

Kolon kanseri olmamak için yapılabilecek en önemli şey tarama programlarına katılarak 50 yaşından sonra kolonoskopi yaptırmaktır. Hayat boyunca tek bir kolonoskopi ile bile kolon kanseri riskini %50 azaltmak mümkündür.

Kolon ve rektum kanserleri ile ilgili yaptığım çalışmalar

Dane F, Ozgurdal K, Yalçın Ş, Benekli M, Aykan NF, Yücel İ, Özkan M, Evrensel T, Sevinç A, Coskun HŞ, Sanli UA, Kara IO, Yumuk PF. Safety and efficacy of regorafenib in patients with treatment-refractory metastatic colorectal cancer in Turkey: the single-arm, open-label REGARD study. BMJ Open 2020 Mar 26;10(3):e027665.

Bozkurt O, Karaca H, Ciltas A, Kaplan MA, Benekli M, Sevinc A, Demirci U, Eren T, Kodaz H, Isikdogan A, Ozkan M, Buyukberber S. Efficacy and safety of raltitrexed combinations with uracil- tegafur or mitomycin C as salvage treatment in advanced colorectal cancer patients: a multicenter study of Anatolian Society of Medical Oncology (ASMO). Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 2014;15(4):1845-1849.

Turan N, Benekli M, Dane F, Unal OU, Kara HV, Koca D, Balvan O, Eren T, Tastekin D, Helvaci K, Berk V, Demirci U, Ozturk SC, Dogan E, etin B, Kucukoner M, Tonyali O, Tufan G, Oztop I, Gumus M, Coskun U, Uner A, Ozet A, Buyukberber S and for the Anatolian Society of Medical Oncology (ASMO). Adjuvant systemic chemotherapy with or without bevacizumab in patients with resected pulmonary metastases from colorectal cancer. Thoracic Cancer 2014;5:398-404.

Uncu D, Aksoy S, Çetin B, Yetişyiğit T, Özdemir N, Berk V, Dane F, Inal A,Harputluoğlu H, Budakoğlu B, Koca D, Sevinç A, Cihan S, Durnalı AG, Özkan M,Öztürk MA, Işıkdoğan A, Büyükberber S, Benekli M, Köş T, Alkış N, Karaca H,Turhal NS, Zengin N; Anatolian Society of Medical Oncology. Results of adjuvant FOLFOX regimens in stage III colorectal cancer patients: retrospective analysis of 667 patients. Oncology 2013;84(4):240-5.

Cetin B, Kaplan MA, Berk V, Tufan G, Benekli M, Isikdogan A, Ozkan M, Coskun U, Buyukberber S. Bevacizumab-containing chemotherapy is safe in patients with unresectable metastatic colorectal cancer and a synchronous asymptomatic primary tumor. Japanese Journal of Clinical Oncology 2013;43(1):28-32.

Turan N, Benekli M, Koca D, Ustaalioglu BO, Dane F, Ozdemir N, Ulas A, Oztop I, Gumus M, Ozturk MA, Berk V, Kucukoner M, Uner A, Balakan O, Helvaci K, OzkanS, Yilmaz U, Buyukberber S; Anatolian Society of Medical Oncology. Adjuvant systemic chemotherapy with or without bevacizumab in patients with resected liver metastases from colorectal cancer. Oncology 2013;84(1):14-21.

Yildiz R, Benekli M, Ozkan M, Alkis N, Berk V, Kaplan MA, Ciltas A, Karaca H, Durnali AG, Coskun U, Dikilitas M, Sevinc A, Dane F, Yetisyigit T, Dogu GG, Buyukberber S. Bevacizumab every 4 weeks is as effective as every 2 weeks in combination with biweekly FOLFIRI in metastatic colorectal cancer. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 2012 Nov;138(11):1845-52.

Cetin B, Kaplan MA, Berk V, Ozturk SC, Benekli M, Isıkdogan A, Ozkan M,Coskun U, Buyukberber S. Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic colorectal carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeting agents. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 2012;13(3):1059-63.

Alkis N, Demirci U, Benekli M, Yilmaz U, Isikdogan A, Sevinc A, Ozdemir NY,Koca D, Yetisyigit T, Kaplan MA, Uncu D, Unek T, Gumus M. Mitomycin-C in combination with fluoropyrimidines in the treatment of metastatic colorectal cancer after oxaliplatin and irinotecan failure. Journal of BUON 2011;16(1):80-3.

Çetin B, Büyükberber S, Yüksel M, Coşkun U, Yildiz R, Benekli M. Metastasis of rectal cancer to soft tissue of the hand: an unusual case. Turkish Journal of Gastroenterology 2011;22(2):229-30.

Yildiz R, Buyukberber S, Uner A, Yamac D, Coskun U, Kaya AO, Ozturk B, Yaman E, Benekli M. Bevacizumab plus irinotecan-based therapy in metastatic colorectal cancer patients previously treated with oxaliplatin-based regimens. Cancer Investigation 2010;28:33-37

Yildiz R, Benekli M, Buyukberber S, Kaya AO, Ozturk B, Yaman E, Berk V,Coskun U, Yamac D, Sancak B, Uner A. The effect of bevacizumab on serum soluble FAS/FASL and TRAIL and its receptors (DR4 and DR5) in metastatic colorectal cancer. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology 2010;136:1471-1476.

Demirci U, Büyükberber S, Yılmaz G, Oztürk B, Akyürek N, Yıldız R, Tonyalı O, Coşkun U, Benekli M. Coexistence Hodgkin's lymphoma and colonic adenocarcinoma: a case report. Medical Oncology 2010;27:62-64.

Demirci U, Coskun U, Sancak B, Ozturk B, Bahar B, Benekli M, Buyukberber S. Serum granulocyte macrophage-colony stimulating factor: a tumor marker in colorectal carcinoma? Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 2009;10:1021-1024.

Coskun U, Buyukberber S, Yaman E, Er O, Uner A, Ozkan M, Dikilitas M, Oguz M, Yildiz R, Benekli M. XELOX (capecitabine plus oxaliplatin) as neoadjuvant chemotherapy of unresectable liver metastases in colorectal cancer patients. Neoplasma 2008;55:65-70.

Kaya AO, Yıldız R, Öztürk B, Yaman E, Barıt G, Coşkun U, Üner A, Benekli M, Yamaç D, Büyükberber S. Synchronous squamous cell lung carcinoma and rectum adenocarcinoma: case report. International Journal of Hematology and Oncology 2008;18:42-45.

Yaman E, Uner A, Er O, Coskun U, Buyukberber S, Dikilitas M, Polat M, Yamac D, Kaya AO, Yildiz R, Ozturk B, Benekli M. Capecitabine plus oxaliplatin (XELOX) in the treatment of chemotherapy-naïve patients with metastatic colorectal cancer. Medical Oncology 2007;24:431-435.

Oktar SO, Yucel C, Demirogullari T, Uner A, Benekli M, Erbas G, Ozdemir H. Doppler sonographic evaluation of hemodynamic changes in colorectal liver metastases relative to liver size. Journal Ultrasound Medicine 2006;25:575-82.